Sarunai ar Brūču klīnikas vadītāju, plastisko ķirurgu Olafu Libermani ir priekšvēsture. Pēc raidījuma Latvijas Radio, kur žurnālisti un veselības aprūpes speciālisti analizēja situāciju veselības aprūpē, Olafs Libermanis atsūtīja uz redakciju savas pārdomas, kurās pausta pesimisma caurvīta tēze, ka «veselības aprūpes sabrukums, par ko runā nākotnes izteiksmē, ir jau noticis». Kāda ir izeja no krīzes medicīnā un vai vispār tāda ir, Neatkarīgās Rīta Avīzes saruna ar Olafu Libermani.
Par Olafa Libermaņa pieredzi veselības aprūpes sistēmā nav jāšaubās – viņš sācis strādāt Traumatoloģijas slimnīcā par sanitāru 15 gadu vecumā. Kā mediķis piedzīvojis vairākas veselības aprūpes sistēmu vides nomaiņas – gan padomju laiku, gan trūkuma caurvīto 90. gadu sākumu, kad slimnīcās pat nebija apkures, stabilizācijas periodu, tad nosacītos treknos gadus, tad krīzi un tagadējo pēckrīzes laiku. Viņaprāt, problēmas Latvijas medicīnā ir iezīmējušās jau pagājušā gadsimta vidū un attīstījušās, vēloties «pārgremot» padomju mantojumu – mazās lauku slimnīcas, kas radītas, lai pēckara nabadzības laikā tuvinātu medicīnu iedzīvotājiem. Sešdesmitajos un septiņdesmitajos veselības aprūpi apzināti decentralizēja, lai kodoltrieciena gadījumā pa lielajām pilsētām būtu iespējas sniegt veselības aprūpi izdzīvojušiem. Jau padomju laikā ambulatorā sistēma ar iecirkņa terapeitiem darbojās slikti, un šī sistēma vēlāk ne pārāk veiksmīgi pārauga ģimenes ārstu sistēmā. Daudzas reformas gan PSRS laikos, gan neatkarības periodā bijušas mazefektīvas un novēlotas.
Olafs Libermanis: – Neatkarīgā Latvija ierija padomju novecojušo veselības aprūpes sistēmu un tagad mēģina reformēt 23 gadu garumā. Nomainījušies jau 15–16 ministri, katrs no tiem vidēji nostrādājis 1–1,5 gadus, tāpēc par darbības pēctecību nenākas runāt. Vienotas stratēģijas, plāna, kā reformēt veselības aprūpes nozari, arī nav. Ja tādi plāni būtu un tos realizētu pēctecīgi, būtu arī progress, protams, kā veiksmes līkloči – piekoriģējot, ja no iepriekšējā nav kas sanācis.
– Lielo slimnīcu vadītāju vidū Latvijā mēdz atšķirties viedokļi par to, kādai jābūt veselības aprūpes sistēmai – Austrumu klīniskās slimnīcas vadītājs Viesturs Boka aizstāv viedokli, ka stacionārā aprūpe jākoncentrē lielajās slimnīcās, savukārt Kuldīgas slimnīcas vadītājs un bijušais veselības ministrs Ivars Eglītis biežāk iestājies par reģionālo slimnīcu attīstību. Kādas ir jūsu domas šajā jautājumā?
– Es cienu Bokas kungu – manuprāt, viņš ir viens no pēdējiem mohikāņiem Latvijā, kas dziļi izprot veselības aprūpes sistēmas filozofiju un politiku. Eglīša kungu cienu par viņa vienkāršību, arī ministra amatā esot, loģisko pieeju un godīgumu, kad viņš demisionēja, redzot, ka nevar panākt iecerēto. Es gan par šo jautājumu nevaru ne noliegt, ne piekrist abiem kungiem, jo, militārā terminoloģijā runājot – ja viņi ir ģenerāļi, tad es esmu majors un labāk redzu savu kaujas iecirkni, bet viņi – visu kara lauku. Aizraujos ar militāro stratēģiju un taktiku, lasu daudz grāmatu par šo tēmu, un manā kaujas iecirknī – Brūču klīnikā – es katru dienu sastopos ar sliktas veselības aprūpes blakusproduktiem – izgulējumiem un nedzīstošām brūcēm. Gatavojoties sarunai, izlasīju vairākas intervijas un rakstus par veselības aprūpes sistēmu – nevaru piekrist Andrejam Ērglim par to, ka mums ir laba medicīna. Jā, dažas lietas ir labas. Bet medicīna kā tāda ir dezintegrēta. Tā vispār nav sistēma, tas ir veselības aprūpes šrots. Katra izcila personība ir izveidojusi un atstājusi kādas labas lietas – Ērgļa kungs kā izcila personība ir ieviesis invazīvo kardioģiju, Valdis Zatlers kā izcila personība – kaulu fiksāciju ar AO sistēmu. Bet veselības aprūpe taču nav tikai endoprotezēšana, nav tikai invazīvā kardioloģija, nav tikai Libermaņa nedzīstošās brūces. Medicīna ir daudzu specialitāšu integrēts matrikss; katrai jāattīstās proporcionāli. Veselības ministrs Gavars, kas bija mans students, panāca, ka laboratorijas izmeklējumi netiek kvotēti: kādas analīzes jums pienākas, tās arī bez rindām tiek saņemtas. Profesore Baiba Rozentāle ieviesa labas vakcīnas, Ingrīda Circene ar neauglības programmu palīdzēja daudziem tikt pie bērniņa. Tas viss ir skaisti, bet kopumā medicīna vienalga ir šrots, kur var sameklēt derīgu aizmugurējo tiltu, ātrumkārbu, motoru, riepas, bet auto pašu – nē. Vēl mazāk tu tur vari atrast darbojošos autoparku. Tomēr medicīna ir kā tāds autoparks, kur mazā mašīna ir picas izvadātājiem, smagā – kravu pārvadājumiem, autobuss – cilvēkiem, bet atkritumu mašīna – mēslu izvešanai.
Pateikt, vai medicīna jākoncentrē centrā vai perifērijā, es nevaru. Ir 21. gadsimts, kad pārvadājumi kļuvuši vienkāršāki. Man gadījās būt ministrijā, kur sprieda, pirkt vai nepirkt helikopterus smago pacientu pārvadāšanai. Jo tas ir dārgi. Bet toreiz domāju – jā, katrs, kas audzis padomju sistēmā, zina, kā izskatās mazas slimnīcas ķirurgs, vīrs ar sarkanu seju un lielām rokām, kas no rīta ierauj simt gramus, pačurā izlietnē un guļ ar operāciju māsu. Jā, ar helikopteriem un pilotiem būs citas problēmas, bet varbūt nevajag baidīties izmēģināt ko jaunu. Jo par mazajām slimnīcām mēs visu zinām. Tomēr pašreiz mums vairs nav mazo slimnīcu, bet vēl nav helikopteru.
– Un no kurienes nauda tam jaunajam?
– Katrs velk deķi uz savu pusi, un katrs prasa vairāk naudas sev. Bet tie, kas veselības aprūpes sistēmā ir uz palikšanu, kā es, piemēram, saka – man nevajag lielu naudu un uzreiz, iedodiet tādu vidēju naudu, bet uz ilgu laiku. Tagad viss ir tik nolaists, ka vairs nedrīkst menedžēt papīrus. Mēs arī Brūču klīnikā kādu laiku to darījām, līdz sapratām, ka jāmenedžē nevis papīri, bet procesi un cilvēki. Tas ir vienkārši, to dara katrs zemnieks. Ministrijai ir jāpanāk, ka, tēlaini izsakoties, kartupeļi no iestādīšanas brīža nonāk līdz veikala plauktam. Ja savukārt ministrija tikai raksta papīrus par kartupeļu ķīmisko sastāvu un to, kā tas atbilst Eiropas standartiem, tad tas daudz nelīdzēs. Vajag iet uz vietām, iet slimnīcās, skatīties, kā reāli strādā ārsti, ko domā pacienti, un regulēt šo procesu.
– Galveno menedžeri jau pat nevar atrast – visi atteikušies. Veselības ministra meklējumi ir izbeigušies līdz rudenim, kad būs jauna valdība.
– Redziet, lai vadītājs kaut ko izdarītu, viņam jādod instrumenti. Organizētas cilvēku grupas pastāv desmitiem tūkstošu gadu, un neviens neko labāku par stimulēšanas un soda sistēmu nav izdomājis. Taču, ja ārsts saņem par slodzi 500 eiro mēnesī, vadītājs neko no viņa nevar īsti prasīt, tikai to, lai ierodas darbā un uztur šīs it kā funkcionējošās iestādes izkārtni. Ja dažās slimnīcās pavēro, kā izskatās personāls un kā izskatās pacienti, tad, domās samainot viņus vietām, nekas īsti nemainīsies – personāls ir tādi paši padzīvojuši cilvēki, kas kūtri pārvietojas pa gaiteņiem.
– Biedējošas lietas jūs runājat.
– To teiks katrs, kas atnāks pie mums un redzēs šos veselības aprūpes sistēmas blakusproduktus.
– Kā tad pietrūkst, jūsuprāt, vadītājiem veselības aprūpes sistēmā?
– Instrumentu vadīšanai. Un instrumenti ir, pirmkārt, atalgojums, otrkārt, iespēja sodīt sliktu darbinieku. Ja šodien atbrīvo no darba ārstu, citu ārstu dabūt vietā gandrīz nav iespējams. Darba tirgū viņu nav, jo par tādu algu neviens negrib strādāt. Var dabūt māsu vai sanitāru, bet tad jārēķinās, ka mūsu Janka varbūt dzer kādas pāris dienas, nu, bet, kad nedzer, tad strādā puslīdz normāli. Bet ko darīs Pēteris vai Vaņa, ko pieņemšu Jankas vietā, es nezinu. Es nepretendēju būt ministrs, nepretendēju ieņemt Bokas vai Eglīša kunga vietu. Es esmu majors. Bet tās ir lietas, ar kurām es saskaros ikdienā.
– Stradiņa slimnīca, piemēram, ir SIA, kam jānodrošina darbība no peļņas. Vai tas nepalīdz procesus menedžēt – jo SIA darbība jau nav nekas pārlieku sarežģīts.
– Vai jūs zināt, kā veidojas slimnīcu peļņa?
– No maksas pakalpojumiem?
– Tie ir tikai neliela daļa no slimnīcu ienākumiem, varbūt 10%. Pamatmasu no ieņēmumiem dod Nacionālais veselības dienests, kurš nosaka cenas par ārsta darbībām – atvērt vēderu, izņemt to slikto, kas jums tur ieperinājies, un tamlīdzīgi, un samaksā slimnīcām. Nesen pārskatīju tarifus – cīpslas sašūšana maksā 36 eiro! Cīpslas sašūšanu izdara sertificēts ķirurgs vai traumatologs, kurš sešus gadus mācījies, gājis rezidentūrā... Ko tur par cīpslu, vēdera pārgriešana – laparotomija – lai paskatītos, kas īsti lācītim vēderā, maksā 120 eiro. Tas ir gandrīz tāpat kā dāmai vienu uz kārtīgu balli sagatavoties – frizūra, manikīrs, pedikīrs, uzacu korekcija... Bet laparotomiju izdara ķirurgs, divi asistenti, operāciju māsa, anesteziologs. Šie tarifi neatbilst reālajai cenai. Nu nevar laparotomija maksāt 100 eiro, nevar viena diena slimnīcā maksāt 50 eiro, ja diena viesnīcā maksā pie 100 eiro!
Kā tas veidojas? Piemēru varu izmantot no sava tēva stāstītā, kas bija Ļeņingradas blokādē – bērniem pienācās maize ar sviestu. Bet, tā kā sviesta bija maz, tad smērēja tikai tik, lai maizei poras aizsmērētu. Tāpat tiek finansēta medicīna – ir naudas daudzums, kas jāsadala visiem – man, jums, visiem, kas uz ielas. Lai katram pietiktu, visiem iedod par maz. Ja paskatāmies veselības aprūpes pakalpojumu spektru, tas nav mazāks kā ASV, Singapūrā, attīstītajās Rietumu valstīs, bet naudas maka biezums, no kā tas tiek apmaksāts, ir nesalīdzināmi mazāks. Tāpēc mākslīgi tiek ieliktas smieklīgi mazas cenas.
– Izejas no šīs problēmas jau ir tikai divas – vai nu dot vairāk naudas tam pašam pakalpojumu spektram, vai arī samazināt piedāvāto pakalpojumu apjomu.
– Pēdējo frāzi jūs izlasīsiet jebkurā krīzes menedžmenta vai militāro operāciju rokasgrāmatā: ja nav resursu, sašaurini frontes līniju. Dari to, ko tev atļauj resursi. Nesniedz tik lielu pakalpojumu apjomu, ja nevari to atļauties. Sniedz mazāku, bet tiešām labu pakalpojumu, negrābies mākoņos.
– Ko pakalpojumu skaita samazināšana veselības aprūpē nozīmētu pacientam?
– Sliktumu. Šobrīd noteikti. Jau teicu, ka man nav pozitīvā vēstījuma par veselības aprūpi šodien un rīt, pēc mēneša, desmit gadu laikā. Taču jāatzīst, ka labuma nav arī šobrīd– uz operācijām ir rindas, uz ārstēšanu – rindas, uz izmeklējumiem – rindas, ja ārstam kaut kas neizdodas, neviens neuzņemas atbildību. Daudzi mediķi ir pārguruši, ārstē ne līdz galam un pieļauj kļūdas.
Bet tā ir tikai viena problēma. Otra problēma, ka cilvēkus ilgstoši tur neziņā, sola neiespējamo un tiek sagrauta cilvēku morāle.
Latvija izdarīja labu izvēli, krīzei sākoties – tā nevis pasludināja valsts bankrotu, bet aizņēmās naudu, lai varētu funkcionēt tālāk. Savilka jostas, lai varētu dzīvot tālāk. Medicīnā būtu jārīkojas līdzīgi – atstāt no pakalpojumu spektra tikai pamata nozares un dienestus, bet tos turēt patiešām labā līmenī.
– Varat minēt piemērus, kur tas darbojas?
– Brūču klīnikā mēs to izdarījām. Mums bija milzīgi plāni, turklāt pamatoti – labas iestrādes mikroķirurģijas centrā, labi starptautiskie sakari, briljanti ārsti. Bet tas viss gandrīz izgāzās pārmērīgu ambīciju un vadības kļūdu dēļ. Tagad ir palicis bāzisks serviss, ko mēs sniedzam. To cenšamies noturēt labā līmenī un ķieģelīti pa ķieģelītim atkal būvējam to, ko agrāk mēģinājām ieraut vienā rāvienā. Tas nav nekas jauns kopumā – tas ir aprakstīts visās krīzes menedžmenta grāmatās. Pirmkārt, ir jāvienojas, ka Latvijas medicīnā ir krīze. Ko darīt? Samaziniet, sašaurinieties, dariet reālas lietas. To ir izdarījis milzu koncerns IBM, no vietējiem uzņēmējiem – Gunārs Ķirsons ar Lido.
Latvijas medicīnas aprūpes apgrozījums ir ap miljardu dolāru gadā. Pēc pasaules mērogiem – mazs uzņēmums, kas pat nekotēsies Ņujorkas fondu biržā. Nevar būt, ka viena miljarda apgrozījuma uzņēmumā nevar ieviest kārtību! Bet to, protams, nevar, mainot uzņēmuma vadību reizi pusotrā gadā. Un vienā rāvienā arī to nevar izdarīt – atnākot bagātajai Straujumas kundzei un iedodot medicīnai, teiksim, 5% no IKP.
– Plānus veselības aprūpē apstiprina politiskā līmenī. Un politiķiem ir jārēķinās ar to, ka paziņojums «samazinām veselības aprūpes pakalpojumu apjomu» izraisīs sabiedrības sašutumu. Domāju, ka nebūs daudz politiķu, kas ņems vērā šai jautājumā racionālus argumentus.
– Jārēķinās ar atziņām, kas nav manis izgudrotas – Suņdzi Kara mākslā, kas tapusi 400 gadus pirms mūsu ēras, jau ir aprakstīts, ka sabiedrībai, kurā valdītāji tautu uzskata par muļķīšiem, bet tauta valdītājus par asinssūcējiem un ierāvējiem, tādai sabiedrībai un valstij nav perspektīvas. Tur būs nepārtraukts posts. Bet pie mums taču neatkarības 25 gados nav iestājies posts, tātad mēs neesam tāda sabiedrība. Manuprāt, ar cilvēkiem ir vairāk jārunā un jāizskaidro, ka viņi nevar saņemt kvalitatīvu veselības aprūpi par cenu, kāda tiek maksāta šobrīd. Jebkurš cilvēks, kuram alga ir 200 eiro, neiet iepirkties dārgos veikalos, viņš zina, ko var atļauties un ko nevar. Kāpēc kāds iedomājas, ka, dodot mazu budžetu veselības aprūpei, var saņemt pretī labus un plašus pakalpojumus?
– Veselības aprūpe tomēr nav tikai racionāla nozare. Slims cilvēks jūsu racionālos argumentus uztvers emocionāli – tā, mani negrib ārstēt.
– Krīzes laikā jābūt ārkārtīgi racionāliem. Medicīnā krīze nav beigusies. Tā, kā jau teicu, ir sākusies pirms gadiem trīsdesmit, četrdesmit, un tai joprojām nav atrasts risinājums. Bez racionalitātes mēs netiksim no krīzes ārā nekad.
Kredītu ballīte Latvijā sākās 2000. gadā un beidzās 2009. gadā, un tad ballīte beidzās – visiem bija jāsāk maksāt par saplēstajiem traukiem. Uzturēt ballīti medicīnā – milzīgu pakalpojumu klāstu par pazeminātām cenām – zem pašizmaksas, ieplānojot gada sākumā mazu budžetu, zinot, ka realitāte prasīs daudz lielāku naudu, vairs nedrīkst.
Jūs sakāt – Stradiņu slimnīca ir SIA. Bet nedrīkst būt tā, ka tās galvenais bizness ir nevis naudas pelnīšana, jo pie pašreizējiem izcenojumiem to nopelnīt nevar, bet izbičošana no Veselības ministrijas.
Pieminētajā Latvijas Radio raidījumā Viesturs Boka izteica tēzi, kurai visumā piekrītu: nedrīkst dot naudu medicīnai, neraugoties uz rezultātu. Tomēr vēlreiz aicinu pievērsties krīzes menedžmentam – pakalpojumu grozs medicīnā nevar palikt tādā pašā apjomā kā līdz šim. Šobrīd pakalpojumi ir deklaratīvi. Mūsu medicīna kļūst par operetes medicīnu: ir slimnīcas ēkas, ir kostīmi, ir sižets, bet bieži tas nav nekāds ārstniecības process – tā ir imitācija, operete.
– Ko šajā situācijā iesākt ārstiem?
– Redziet, slimiem cilvēkiem ir vajadzīgi ārsti, bet ārstiem – slimi cilvēki. Labs ārsts, ieraugot slimu cilvēku, nopriecājas, jo ārstēšana ir veids, kā realizēt savas profesionālās ambīcijas. Slimnieks savukārt no neviena cita, kā no ārsta, palīdzību saņemt nevar. Ārstēšanu nerealizē ēkas vai iekārtas, bet ārsti. Lasīju interviju ar Stradiņa slimnīcas valdes priekšsēdētāju, kas teica, ka slimnīca par 6 miljoniem pirks jaunas iekārtas. Bet viņš ne vārda nepateica par ārstu atalgojumu! Kā, vai tad aparāti noteiks diagnozi un nozīmēs zāles?! Galvenais vienalga ir ārsts – viņš ir tas, kas izvērtē pacientu un piemēro ārstēšanu, dod tādas zāles, kas strādā. Tāpēc sabojāto veselību jūs nevarat atgūt ne no viena cita, kā vien no ārsta. Ar nosacījumu, ja ārstam ir atbilstoša morāle. Ja administrācija spiež ārstu ietaupīt uz izmeklējumiem, neturēt pacientu slimnīcā ilgāk par piecām, septiņām dienām, tad ārstu pieradina strādāt nekvalitatīvi un neizdarīt darbu godīgi, līdz galam. Jāņem vērā, ka jaunie kolēģi ārsti no sliktajiem piemēriem mācās ļoti ātri. Viņi ātri apgūst spēles noteikumus medicīnā, kas nosaka naudas prioritāti pār pacienta prioritāti. Deviņdesmito gadu krīzē pacients tomēr bija primārais, lai arī pietrūka medikamentu vai iekārtu. Tagad ārsti tiek pieradināti strādāt kā ierēdņi – jā, to un to izdarām, tā, pārējam mums nav naudas, rakstām pacientu ārā.
Vēstures piemēri rāda, ka sagrauto var atjaunot – pēc Otrā pasaules kara tika atjaunota Vācija, uzplauka sabumbotā Japāna. Jo saglabājās cilvēki. Ēkas un rūpnīcas var atjaunot, bet neko nevar atjaunot, ja ir sagrauta cilvēku morāle.
Kopš 1994. gada, tātad jau trīs ārstu ķirurgu paaudzes, kloni, nav strādājušas apstākļos, kur var slimnīcā uzņemt plānveida pacientus, problemātiskos pacientus, jo tam ir finansiāli šķēršļi. Viņi strādā ierobežošanas, nevarēšanas un naudas trūkuma vidē. Tāpēc viņi pārkāpj medicīnas kanonu. Pacientam no tā ir tikai sliktāk. Jā, labāk ir, ja pacients vispār nebūtu saslimis. Bet mūsu spēkos ir izlemt, vai turpinām šo stīvēšanos un nevarēšanu, vai mēģinām radīt citu sistēmu. Ja tagad nevarēšanu nosaka naudas trūkums, tad, ja arī nauda kādreiz būs, tāpat nevarēs, jo visi būs pieraduši pie haltūras. Labāk uzturēt nelielu armiju, toties labu.
Un lielu problēmu priekšā ir jāprot būt nežēlīgam – pirmām kārtām pret sevi.
